Campania

Afragola, sigilli a un'area con venti metri cubi di rifiuti tossici

Dal settembre dello scorso anno si urlava allo scandalo per le 208 analisi che sarebbero divenute a pagamento. Poi a gennaio il testo definitivo, pubblicato in Gazzetta Ufficiale il 20 Gennaio 2016 (qui il pdf), le prestazioni tagliate sono però aumentate, erano 203.

PRESTAZIONI ODONTOIATRICHE
La bozza di decreto si limita a specificare per ciascuna prestazione i soggetti beneficiari (minori fino a 14 anni, vulnerabili per motivi sanitari e per motivi sociali), lasciando alle Regioni il compito di fissare le soglie di reddito o di Isee che definiscono la vulnerabilità sociale. In altri termini, non si intravede alcuna azione per arginare l’inappropriatezza prescrittiva.
PRESTAZIONI DI GENETICA
E’ l’unico caso in cui viene citato il coinvolgimento di una società scientifica, ovvero la Società italiana di genetica umana (Sigu), seppur indirettamente tramite “rilevanti esponenti”. Assolutamente condivisibile il principio che “saranno riservate alla diagnosi di specifiche malattie […] non sarà più possibile prescriverle per una generica mappatura del genoma o a fini di ricerca”.
PRESTAZIONI DI ALLERGOLOGIA
Il testo prevede che “alcuni test allergologici e le immunizzazioni (cosiddetti vaccini) siano prescritti solo a seguito di visita specialistica allergologica”. La reale efficacia delle immunizzazioni (vaccini) è ampiamente oggetto di dibattito in letteratura e, per definizione, non è possibile definire l’appropriatezza di un intervento sanitario la cui efficacia non è ancora stata dimostrata.
COLESTEROLO E TRIGLICERIDI
Si stabilisce che “in assenza di qualsiasi fattori di rischio (familiarità, ipertensione, obesità, diabete, cardiopatie, iperlipemie, etc) colesterolo e trigliceridi siano ripetuti ogni 5 anni”, non tenendo conto innanzitutto che colesterolo e trigliceridi pari non sono: infatti, non esistono evidenze che giustifichino il dosaggio dei trigliceridi (oltre al colesterolo totale e Hdl) nei soggetti senza fattori di rischio. Considerata l’assenza di evidenze per definire il timing ottimale, inoltra, il ‘taglio burocratico’ dei 5 anni potrebbe essere eccessivo per alcune categorie di soggetti e restrittivo per altri. E ancora, i fattori di rischio elencati non coincidono con quelli previsti dalla carta del rischio cardiovascolare nel Progetto cuore dell’Istituto superiore di sanità, in particolare viene clamorosamente ignorato il fumo di sigaretta.
TAC E RM
Per valutare l’appropriatezza risulta incomprensibile l’utilizzo di uno score non validato invece del metodo Rand utilizzato da oltre 20 anni dalle società scientifiche, inclusa l’American College of Radiology, i cui criteri di appropriatezza vengono utilizzati in tutto il mondo.
DIALISI
La bozza di decreto recita: “Le condizioni di erogabilità sono riservate alle metodiche dialitiche di base (domiciliari e ad assistenza limitata) che risultano appropriate solo per pazienti che non presentano complicanze da intolleranza al trattamento e/o che non necessitano di correzione metabolica intensa”.
Parole che Gimbe considera molto oscure e che danno luogo a contraddizioni.
MEDICINA NUCLEARE
Impossibile esprimere qualunque giudizio visto che il testo riporta semplicemente che “si tratta di 4 prestazioni di interesse assolutamente specialistico legate a patologie gravi di tipo neoplastico”.
“Infine rimangono impliciti – conclude Cartabellotta – i criteri seguiti per definire le priorità. Infatti, eccezion fatta per le 9 prestazioni Tac/Rm, tutta la diagnostica strumentale (doppler, gastroscopie, colonscopie, ecografia addome e pelvi, ecocardiografia, eccetera) è stata ‘graziata’ in maniera incomprensibile, tenendo conto della lunghezza delle liste di attesa e dell’alto rischio d’inappropriatezza prescrittiva“.

Ma la vicenda del Decreto Appropriatezza (Dm 9 dicembre 2015), cha messo in crisi i rapporti tra medici e ministero della Salute e tra medici e pazienti.
Nel mese di luglio 2016, arriva l’accordo tra ministero della Salute e Fnomceo, accordo che ridisegna la materia in modo da garantire al medico autonomia e responsabilità, tutelando il rapporto fiduciario ed evitando accertamenti inutili e ridondanti.
In pratica le “condizioni di erogabilità”, cioè le situazioni in cui la prescrivibilità, e quindi la rimborsabilità a carico del Ssn, sarà limitata a specifiche situazioni, per la quali dovrà essere apposta una nota sulla ricetta, saranno pochissime: in pratica alcune prestazioni di medicina nucleare, i test genetici e poco altro.
Le altre saranno “indicazioni di appropriatezza prescrittiva”. Il medico non dovrà riportare alcuna nota, ma sarà sufficiente l’espressione del quesito diagnostico, importante anche per comunicare con il collega che erogherà la prestazione.
Il medico non sarà vincolato al caso singolo, ma potrà adattare le indicazioni delle linee guida alle reali condizioni del paziente, risultando così salvaguardata l’autonomia professionale.
Le indicazioni di appropriatezza prescrittiva costituiranno certamente un parametro di riferimento per le attività di verifica del comportamento prescrittivo generale del medico, che saranno previste dai contratti dei medici dipendenti e dalle convenzioni, ma non si tratterà qui di entrare nel merito della singola prescrizione, bensì di verificare l’aderenza complessiva del medico alle evidenze scientifiche.